Senarai Semak Anugerah Akademik Negara 2010

SENARAI SEMAK 
ANUGERAH AKADEMIK NEGARA 2010
(KATEGORI PENERBITAN MAKALAH JURNAL) 

Bil	Perkara/Dokumen	Sila tanda 	
		Pemohon	KPT	
1	Salinan Kad Pengenalan Pemohon.			
2	Warganegara Malaysia.			
3	Satu (1) keping gambar terkini bersaiz pasport atau dalam bentuk JPEG yang dimuat naik ke dalam borang.			
4	Butir Jaya Diri dan pencapaian calon (tidak melebihi 250 perkataan).			
5	Tanda tangan pemohon.			
6	Tanda tangan dan Cop Rasmi Naib Canselor/Rektor/Presiden/ Ketua Eksekutif atau wakil yang dilantik untuk menjalankan tugasnya/Pemangku.			
7	Surat penurunan kuasa daripada Naib Canselor/Rektor/ Presiden/ Ketua Eksekutif kepada wakil (sekiranya berkaitan).			
8	Tanda tangan dan Cop Rasmi Pengerusi/Ahli Lembaga Pengarah Universiti (Sekiranya pemohon adalah Naib Canselor/Rektor/ Presiden/Ketua Eksekutif).			
9	Jurnal tersenarai dalam laman web AAN2010.			
10	Pemohon ialah penulis utama (principal / corresponding author).			
11	Alamat pemohon dalam makalah mestilah universiti tempatan.			
12	Hanya satu makalah jurnal dikemukakan.			
13	Salinan lengkap makalah jurnal disertakan.			
14	Semua ruang borang permohonan diisi dengan lengkap.			

© Hak Cipta Terpelihara Kementerian Pengajian Tinggi Malaysia (Versi 5) 2010

(Sila letakan / muat naik dalam bentuk JPEG gambar terkini)

BORANG PERMOHONAN 
ANUGERAH AKADEMIK NEGARA 2010	
(Sila Gunakan Satu Borang Bagi Setiap Permohonan)	

NAMA PEMOHON: ........................................................................................................................

KELAYAKAN (AKADEMIK DAN/ATAU PROFESIONAL): .............................................................

JAWATAN:......................................................................................................................................

TEMPOH PERKHIDMATAN SEBAGAI AHLI AKADEMIK: ............................................................	
UNIVERSITI/KOLEJ UNIVERSITI : .................................................................................................

ALAMAT TERKINI PEMOHON	: .................................................................................................
 	  
	  .................................................................................................
	  
	  .................................................................................................	
NO. TELEFON  PEJABAT : ....................................  NO. TELEFON BIMBIT:  ............................... 
    
NO. FAKS : .............................................................  E-MEL :  ........................................................
	
NO. KAD PENGENALAN : (Sila sertakan salinan)  							-			-						

SAYA MENGESAHKAN BAHAWA SAYA ADALAH WARGANEGARA MALAYSIA:	      ()

SILA SERTAKAN BUTIR JAYA DIRI DAN PENCAPAIAN MENYELURUH CALON/PEMOHON (TIDAK MELEBIHI 250 PERKATAAN) 

KATEGORI PENYERTAAN : 
(Sila tanda () satu sahaja)	

[A] ANUGERAH TOKOH AKADEMIK NEGARA 	

[B] ANUGERAH PENERBITAN MAKALAH JURNAL	

	
[C] ANUGERAH PENERBITAN BUKU	

[D] ANUGERAH INOVASI DAN PENGKOMERSIALAN  PRODUK 	

[E] ANUGERAH SENI DAN KREATIVITI	

[F] ANUGERAH PENGAJARAN 	

SILA ISI MAKLUMAT LANJUT DI LAMPIRAN SETERUSNYA BERDASARKAN KATEGORI PENYERTAAN ANDA   (Lihat muka surat selanjutnya)

	[B] KATEGORI ANUGERAH PENERBITAN MAKALAH JURNAL 		

BIDANG PENERBITAN:	
	
Sains 	
	
Sains Sosial/Sastera	

NAMA PEMOHON : .............................................................................................................
TAJUK MAKALAH : .............................................................................................................
                                 .............................................................................................................	

SENARAI SEMUA PENULIS (TERMASUK PEMOHON):	

Bil.	
Nama	
Institusi	
No K/P 
(Bagi penulis Malaysia)	

1.	

	

2.	

	

3.	

	

4.	

	

5.	

	

(Jika ruang tidak mencukupi, sila lampirkan senarai tambahan)

NAMA JURNAL             : ........................................................................................................
FAKTOR IMPAK JURNAL 2009 : ..........................................................................................
JILID/MUKA SURAT     : ........................................................................................................
TARIKH PENERBITAN : ........................................................................................................	

Sertakan ‘reprint’/ ‘offprint’/pdf/salinan lengkap yang mengandungi butiran jilid dan mukasurat serta bukti faktor impak ISI jika berkenaan. 
Perhatian:Tarikh penerbitan online tidak diambil kira.

Sila jelaskan kepentingan makalah anda mengikut perkara berikut. Penjelasan keseluruhan anda hendaklah tidak melebihi 200 patah perkataan. 
1.	Keaslian makalah
2.	Impak dalam bidang ilmu
3.	Sumbangan kepada negara
4.	Impak kepada manusia sejagat
..................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................

PENGAKUAN PEMOHON DAN PENGESAHAN KETUA INSTITUSI :

Saya mengaku bahawa semua maklumat yang diberikan adalah benar.

 ...............................................	      ...............................................
  (Tanda tangan Pemohon)                                                         (Tarikh)          

Saya mengesahkan bahawa semua maklumat yang diberikan oleh pemohon adalah benar.

................................................                                     ...............................................
(Tanda tangan dan Cop Rasmi                                                   (Tarikh)
Naib Canselor/ Rektor/ Presiden/ Ketua 				
Eksekutif* atau wakil yang dilantik untuk 	
menjalankan tugasnya**/Pemangku)   

	
* Bagi permohonan Naib Canselor/ Rektor/ Presiden/ Ketua Eksekutif pengesahan hendaklah dibuat oleh  Pengerusi atau ahli Lembaga Pengarah Universiti
** Sertakan surat penurunan kuasa daripada Naib Canselor/Rektor/Presiden/Ketua Eksekutif   kepada wakil (sekiranya berkaitan)

	
Permohonan perlu dialamatkan dan dihantar kepada: 

Ketua Pengarah
Jabatan Pengajian Tinggi
Kementerian Pengajian Tinggi
Aras 3 Blok E9, Parcel E, Presint 1
Pusat Pentadbiran Kerajaan Persekutuan
62505 Putrajaya

(U.P: Urus Setia Anugerah Akademik Negara 2010)

UNTUK KEGUNAAN URUS SETIA
Borang diisi dengan lengkap :		YA	     ()		TIDAK		()