SENARAI SEMAK
 ANUGERAH AKADEMIK NEGARA 2010 
(KATEGORI PENERBITAN BUKU)

Bil	Perkara/Dokumen	Sila tanda 	
		Pemohon	KPT	
1	Salinan Kad Pengenalan Pemohon 			
2	Warganegara Malaysia 			
3	Satu (1) keping gambar terkini bersaiz pasport atau dalam bentuk JPEG yang dimuat naik ke dalam borang			
4	Butir Jaya Diri ringkas dan pencapaian dalam bidang penerbitan (tidak melebihi 250 perkataan)			
5	Pemohon berkhidmat sepenuh masa (berjawatan tetap) di IPT tempatan sepanjang atau sebahagian tahun yang dinilai (2010).			
6	Tanda tangan pemohon			
7	Tanda tangan dan Cop Rasmi Naib Canselor/Rektor/Presiden/Ketua Eksekutif atau wakil yang dilantik menjalankan tugasnya/Pemangku 			
8	Surat penurunan kuasa daripada Naib Canselor/Rektor/Presiden/Ketua Eksekutif kepada wakil (Sekiranya berkaitan)			
9	Tanda tangan dan Cop Rasmi Pengerusi/Ahli Lembaga Pengarah Universiti (sekiranya pemohon adalah Naib Canselor/Rektor/Presiden/Ketua Eksekutif			
10	Buku telah menerima hadiah penerbitan karya ilmiah asli yang diberi oleh badan terhormat di peringkat kebangsaan (Malaysia, atau negara lain), atau di peringkat antarabangsa dalam tahun yang dinilai (2010).			
11	Buku ditulis dalam bahasa Melayu atau bahasa Inggeris, atau diterjemah ke dalam bahasa lain.			
12	Buku ditulis oleh tidak lebih daripada tiga (3) orang pengarang.			
13	Buku bukan penulisan kreatif atau penulisan kewartawanan atau yang masih berbentuk tesis/disertasi.			
14	Buku bukan karya hasil terjemahan, adaptasi, atau yang mempunyai unsur-unsur ciplakan.			
15	Buku bukan koleksi kertas kerja, himpunan esei, tesis/disertasi (melainkan telah distrukturkan ke bentuk buku) atau laporan penyelidikan/perundingan.			
16	Buku perlulah memperlihatkan impak ilmiah yang memberi kesan positif kepada komuniti ilmu atau masyarakat pada amnya.			
17	Bahan bukti			
	i.		Salinan sijil anugerah/hadiah yang diterima dan disahkan.			
	ii.		Maklumat lengkap tentang latar belakang badan pemberi anugerah/hadiah.			
	iii.		Tiga (3) naskah buku yang menerima anugerah/ hadiah. (Buku tidak akan dikembalikan).			
	iv.		Surat rasmi persetujuan pengarang bersama (jika berkenaan) untuk menyertai anugerah ini. 			

	

(Sila letakan / muat naik dalam bentuk JPEG gambar terkini)

BORANG PERMOHONAN 
ANUGERAH AKADEMIK NEGARA 2010	
(Sila Gunakan Satu Borang Bagi Setiap Permohonan)	

NAMA PEMOHON: .......................................................................................................................

KELAYAKAN (AKADEMIK DAN/ATAU PROFESIONAL): .............................................................

JAWATAN:......................................................................................................................................

TEMPOH PERKHIDMATAN SEBAGAI AHLI AKADEMIK: ...........................................................
	
UNIVERSITI/KOLEJ UNIVERSITI : .................................................................................................

ALAMAT TERKINI PEMOHON	: .................................................................................................
 	  
	  .................................................................................................
	  
	  .................................................................................................	
NO. TELEFON  PEJABAT : ....................................  NO. TELEFON BIMBIT:  ............................... 
    
NO. FAKS : .............................................................  E-MEL :  ........................................................
	
NO. KAD PENGENALAN : (Sila sertakan salinan)  							-			-						

SAYA MENGESAHKAN BAHAWA SAYA ADALAH WARGANEGARA MALAYSIA:	      ()

© Hak Cipta Terpelihara Kementerian Pengajian Tinggi Malaysia (Versi 4) 2010                                                                                       1

SILA SERTAKAN BUTIR JAYA DIRI RINGKAS DAN PENCAPAIAN PEMOHON DALAM BIDANG PENERBITAN (TIDAK MELEBIHI 250 PERKATAAN) 

KATEGORI PENYERTAAN : 
(Sila tanda () satu sahaja)	

[A] ANUGERAH TOKOH AKADEMIK NEGARA 	

[B] ANUGERAH PENERBITAN MAKALAH JURNAL	

[C] ANUGERAH PENERBITAN BUKU	

[D] ANUGERAH INOVASI DAN PENGKOMERSIALAN  PRODUK 	

[E] ANUGERAH SENI DAN KREATIVITI	

[F] ANUGERAH PENGAJARAN 	

SILA ISI MAKLUMAT LANJUT DI LAMPIRAN SETERUSNYA BERDASARKAN KATEGORI PENYERTAAN ANDA   (Lihat muka surat selanjutnya)

	[C]  ANUGERAH PENERBITAN BUKU		

PERINGKAT ANUGERAH/HADIAH YANG  TELAH DITERIMA :               		
Kebangsaan 		
Antarabangsa	

NAMA ANUGERAH/HADIAH YANG TELAH DITERIMA
BAGI TAHUN YANG DINILAI (2010):   .....................................................................................................
NAMA BADAN DAN NEGARA PEMBERI ANUGERAH:...........................................................................
....................................................................................................................................................................
TARIKH ANUGERAH/HADIAH DITERIMA: ................................................................	
TAJUK BUKU YANG MENDAPAT ANUGERAH/HADIAH:..........................................
.....................................................................................................................................................................

ISBN: ............................................................................... 

NAMA PENERBIT: ................................................................................................................................

TAHUN PENERBITAN :.......................................

BAHAN BUKTI

Wajib sertakan:

i.	Salinan sijil anugerah/hadiah yang diterima.
ii.	Maklumat lengkap tentang latar belakang badan pemberi 
            anugerah/hadiah.
iii.	Tiga (3) naskah buku yang menerima anugerah/hadiah.
iv.	Surat persetujuan daripada penulis lain sekiranya buku ini ditulis secara bersama. Sila
       penuhkan juga ruangan di bawah:

Bil	Nama Pengarang	Warganegara	No. Kad Pengenalan/ No. Pasport	IPT Tempat Pengarang Berkhidmat 	
1.					
2.					
3.					

	
IDEA UTAMA BUKU (TIDAK MELEBIHI 150 PERKATAAN): 
...................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................	
IMPAK BUKU KEPADA BIDANG ILMU ATAU MASYARAKAT
(TIDAK MELEBIHI 150 PERKATAAN.  SERTAKAN BUKTI UNTUK MENYOKONG PERNYATAAN):
...................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................	

PENGAKUAN PEMOHON DAN PENGESAHAN KETUA INSTITUSI:

Saya mengaku bahawa semua maklumat yang diberikan adalah benar.

 ...............................................	                ..................................................
  (Tanda Tangan Pemohon)                                                                  Tarikh:

Saya mengesahkan bahawa semua maklumat yang diberikan oleh pemohon adalah benar.

............................................................                                   ..............................................          
(Tanda Tangan dan Cop Rasmi                                                          Tarikh:
Naib Canselor/Rektor/Presiden/Ketua 				
Eksekutif* atau wakil yang dilantik untuk 				
menjalankan tugasnya/**Pemangku)	

* Bagi permohonan Naib Canselor/ Rektor/ Presiden/Ketua Eksekutif pengesahan hendaklah dibuat oleh  Pengerusi atau Ahli Lembaga Pengarah Universiti
**Sertakan surat penurunan kuasa daripada Naib Canselor/Rektor/Presiden/Ketua Eksekutif kepada wakil (sekiranya berkaitan)

Permohonan perlu dialamatkan dan dihantar kepada: 

Ketua Pengarah
Jabatan Pengajian Tinggi
Kementerian Pengajian Tinggi
Aras 3 Blok E9, Parcel E, Presint 1
Pusat Pentadbiran Kerajaan Persekutuan
62505 Putrajaya
(U.P: Urus Setia Anugerah Akademik Negara 2010)

UNTUK KEGUNAAN URUS SETIA	

Borang diisi dengan lengkap:                     YA ()                      TIDAK()