Senarai Semak Anugerah Akademik Negara 2010

SENARAI SEMAK 

ANUGERAH AKADEMIK NEGARA 2010

(KATEGORI ANUGERAH SENI DAN KREATIVITI)

Bil	Perkara / Dokumen	Sila tanda 	
		Pemohon	KPT	
1	Salinan kad pengenalan pemohon 			
2	Warganegara Malaysia 			
3	Satu (1) keping gambar terkini bersaiz pasport atau dalam bentuk JPEG yang dimuat naik  ke dalam borang			
4	Butir Jaya Diri dan pencapaian mengikut format yang disediakan 			
5	Tanda tangan pemohon			
6	Tanda tangan dan Cop Rasmi Naib Canselor/Rektor/Presiden/Ketua Eksekutif atau wakil yang menjalankan tugasnya/Pemangku			
7	Surat penurunan kuasa daripada Naib Canselor/ Rektor/ Presiden/Ketua Eksekutif kepada wakil (sekiranya berkaitan)			
8	Tanda tangan dan Cop Rasmi Pengerusi/Ahli Lembaga Pengarah Universiti (sekiranya pemohon adalah Naib Canselor/ Rektor/ Presiden/ Ketua Eksekutif)			
9	Nama dan nilai Anugerah Kebangsaan dan Antarabangsa yang diterima pada tahun yang dinilai			
10	Salinan bukti penerimaan anugerah yang telah disahkan			
11	Portfolio hasil kerja pemohon bagi tahun 2010 dan 5 tahun sebelumnya			
12	Maklumat dan latar belakang tentang anugerah yang diterima pada tahun yang dinilai			

© Hak Cipta Terpelihara Kementerian Pengajian Tinggi Malaysia (Versi 5) 2010

(Sila letakan / muat naik dalam bentuk JPEG gambar terkini)

BORANG PERMOHONAN 
ANUGERAH AKADEMIK NEGARA 2010	
(Sila Gunakan Satu Borang Bagi Setiap Permohonan)	

NAMA PEMOHON: ........................................................................................................................

KELAYAKAN (AKADEMIK DAN/ATAU PROFESIONAL): .............................................................

JAWATAN:......................................................................................................................................

TEMPOH PERKHIDMATAN SEBAGAI AHLI AKADEMIK: ............................................................	
UNIVERSITI/KOLEJ UNIVERSITI : .................................................................................................

ALAMAT TERKINI PEMOHON	: .................................................................................................
 	  
	  .................................................................................................
	  
	  .................................................................................................	
NO. TELEFON  PEJABAT : ....................................  NO. TELEFON BIMBIT:  ............................... 
    
NO. FAKS : .............................................................  E-MEL :  ........................................................
	
NO. KAD PENGENALAN : (Sila sertakan salinan)  							-			-						

SAYA MENGESAHKAN BAHAWA SAYA ADALAH WARGANEGARA MALAYSIA:	      ()

KATEGORI PENYERTAAN : 
(Sila tanda () satu sahaja)	

[A] ANUGERAH TOKOH AKADEMIK NEGARA 	

[B] ANUGERAH PENERBITAN MAKALAH JURNAL	

	
[C] ANUGERAH PENERBITAN BUKU	

[D] ANUGERAH INOVASI DAN PENGKOMERSIALAN  PRODUK 	

[E] ANUGERAH SENI DAN KREATIVITI	

[F] ANUGERAH PENGAJARAN 	

SILA ISI MAKLUMAT LANJUT DI LAMPIRAN SETERUSNYA BERDASARKAN KATEGORI PENYERTAAN ANDA   (Lihat muka surat selanjutnya)

	
[E] KATEGORI ANUGERAH SENI DAN KREATIVITI 	

	[E]  ANUGERAH SENI DAN KREATIVITI		
1.  ANUGERAH YANG DITERIMA PADA TAHUN YANG DINILAI:

Bil	
Anugerah	
Pemberi Anugerah	
(Sila tanda √  pada ruang berkenaan)	
Tarikh Terima	

	
	
Kebangsaan 	
Antarabangsa (Nyatakan negara)	

1	

	

2	

	

3	

	

4	

	

5	

	

	
 Sila sertakan bukti dokumen yang disahkan.

 2.  ANUGERAH YANG DITERIMA DALAM JANGKAMASA LIMA TAHUN KEBELAKANGAN	
Bil	
Nama Anugerah/Sijil/Pengiktirafan	
Pemberi Anugerah	
(Sila tanda √ pada ruang berkenaan)	
Tarikh Terima	

	
	
Kebangsaan 	
Antarabangsa (Nyatakan negara)	

1	

	

2	

	

3	

	

4	

	

5	

	

	

Sila sertakan bukti dokumen yang disahkan.

	

3.  PENCAPAIAN/PENGIKTIRAFAN SELAIN DARIPADA PENERIMAAN ANUGERAH:
	
Bil.	Karya/Pencapaian/Pengiktirafan	Nilai Kewangan
Hak Karya (___%)	Peringkat	Badan yang 
mengiktiraf	Tarikh terima	
1.						
2.						
3.						
4.						
5.						
Sila sertakan bukti dokumen yang disahkan. (Jika ruang tidak mencukupi, sila lampirkan senarai tambahan)

4.  IMPAK
(Sila senaraikan bagaimana sumbangan anda telah menjana (i) Pembangunan ilmu dan kreativiti (ii) Impak positif terhadap Seni Budaya.)

Pembangunan Ilmu dan kreativiti
.................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................

Impak positif terhadap seni budaya 
.................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................
 (Jika ruang tidak mencukupi, sila lampirkan senarai tambahan) 	

KETERANGAN LAIN :                                                                                                                                                      (Lampirkan dokumen sokongan seperti lukisan, skor muzik, audio visual, katalog pameran, skrip yang telah dipentaskan dll)
...................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................

PENGAKUAN PEMOHON DAN PENGESAHAN KETUA INSTITUSI:

Saya mengaku bahawa semua maklumat yang diberikan adalah benar.

 ...............................................	             .......................................
  (Tanda tangan Pemohon)                                  	(Tarikh)
 
Saya mengesahkan bahawa semua maklumat yang diberikan oleh pemohon adalah benar.

................................................	                                       ........................................          
(Tanda tangan dan Cop Rasmi                                                      (Tarikh)
Naib Canselor/ Rektor/ Presiden/ Ketua 				
Eksekutif* atau wakil yang dilantik untuk 				
menjalankan tugasnya**/Pemangku)   
                                                         	
* Bagi permohonan Naib Canselor/ Rektor/ Presiden/ Ketua Eksekutif pengesahan hendaklah dibuat oleh Pengerusi atau ahli Lembaga Pengarah Universiti
** Sertakan surat penurunan kuasa daripada Naib Canselor/Rektor/ Presiden/Ketua Eksekutif kepada wakil (sekiranya berkaitan)

	
Permohonan perlu dialamatkan dan dihantar kepada: 

Ketua Pengarah
Jabatan Pengajian Tinggi
Kementerian Pengajian Tinggi
Aras 3 Blok E9, Parcel E, Presint 1
Pusat Pentadbiran Kerajaan Persekutuan
62505 Putrajaya

(U.P: Urus Setia Anugerah Akademik Negara 2010)

UNTUK KEGUNAAN URUS SETIA
Borang diisi dengan lengkap :		YA	     ()		TIDAK		()