Senarai Semak Anugerah Akademik Negara 2010

SENARAI SEMAK 
ANUGERAH AKADEMIK NEGARA 2010
(KATEGORI TOKOH)
Bil	Perkara/Dokumen	Sila tanda 	
		Pemohon/ Pencalon	
KPT	
1	Salinan Kad  Pengenalan pemohon 			
2	Warganegara Malaysia			
3	Satu (1) keping gambar terkini bersaiz pasport atau dalam bentuk JPEG yang dimuat naik ke dalam borang			
4	Butir Jaya Diri dan pencapaian calon (tidak melebihi 500 perkataan)			
5	Tanda tangan pemohon 
(Tanda tangan pemohon tidak diwajibkan sekiranya dicalonkan)			
6	Tanda tangan dan Cop Rasmi Naib Canselor/Rektor/Presiden/Ketua Eksekutif  atau wakil yang dilantik untuk menjalankan tugasnya/ Pemangku/Pengerusi Majlis Profesor			
7	Surat penurunan kuasa daripada Naib Canselor/Rektor/Presiden/Ketua Eksekutif kepada wakil (Sekiranya berkaitan)			
8	Tanda tangan dan Cop Rasmi Pengerusi/Ahli Lembaga Pengarah Universiti (Sekiranya pemohon adalah Naib Canselor/Rektor/Presiden/ Ketua Eksekutif)			
9	Butir Jaya Diri (CV) mengikut format yang dilampirkan 			
10	Telah berkhidmat sebagai ahli akademik di universiti tempatan sekurang-kurangnya 15 tahun secara kumulatif dalam kerjaya akademik			
11	Salinan sijil bagi setiap anugerah atau pengiktirafan ketokohan daripada badan profesional dan ilmiah yang berprestij pada peringkat kebangsaan atau antarabangsa			
12	Telah mendapat anugerah atau pengiktirafan bagi sumbangan selama 10 tahun kebelakangan dari tahun yang dinilai.			

© Hak Cipta Terpelihara Kementerian Pengajian Tinggi Malaysia (Versi 5) 2010

(Sila letakkan / muat naik dalam bentuk JPEG gambar terkini)

BORANG PERMOHONAN/PENCALONAN
ANUGERAH AKADEMIK NEGARA 2010	
(Sila Gunakan Satu Borang Bagi Setiap Permohonan/Pencalonan)	

NAMA CALON/PEMOHON: ...........................................................................................................

KELAYAKAN (AKADEMIK DAN/ATAU PROFESIONAL): .............................................................

GELARAN AKADEMIK TERTINGGI YANG PERNAH DIPEGANG (PROF. MADYA/ PROFESOR/ PROFESOR ULUNG / PROFESOR EMERITUS/ PROFESOR DIRAJA): 
.......................................................................................................................................................

TEMPOH PERKHIDMATAN SEBAGAI AHLI AKADEMIK: ............................................................
(Sekurangnya 15 tahun secara kumulatif dalam kerjaya akademik)
JAWATAN	
IPT	
TEMPOH	
TARIKH MULA	
TARIKH AKHIR	

	

	

	

	

ALAMAT TERKINI CALON/PEMOHON: ................................................................................
 	  
	  .................................................................................................
	  
	  .................................................................................................	
NO. TELEFON  PEJABAT : ....................................  NO. TELEFON BIMBIT:  ............................... 
    
NO. FAKS : .............................................................  E-MEL :  ........................................................
	
NO. KAD PENGENALAN : (Sila sertakan salinan)  							-			-						

SAYA MENGESAHKAN BAHAWA SAYA/CALON ADALAH WARGANEGARA MALAYSIA:	        	()

SILA SERTAKAN BUTIR JAYA DIRI DAN PENCAPAIAN CALON/PEMOHON               (TIDAK MELEBIHI 500 PERKATAAN) 

KATEGORI PENYERTAAN : 
(Sila tanda () satu sahaja)	

[A] ANUGERAH TOKOH AKADEMIK NEGARA 	

[B] ANUGERAH PENERBITAN MAKALAH JURNAL	

	
[C] ANUGERAH PENERBITAN BUKU	

[D] ANUGERAH INOVASI DAN PENGKOMERSIALAN  PRODUK 	

[E] ANUGERAH SENI DAN KREATIVITI	

[F] ANUGERAH PENGAJARAN 	

Sila Lampirkan butir jaya diri mengikut format yang dilampirkan. Butir jaya diri yang tidak mengikut format yang ditetapkan tidak akan dipertimbangkan.

PENGAKUAN PEMOHON DAN PENGESAHAN KETUA INSTITUSI :

Saya mengaku bahawa semua maklumat yang diberikan adalah benar.

 ...............................................	      ...............................................
  (Tanda tangan Pemohon*)                                                      (Tarikh)          

Saya mengesahkan bahawa semua maklumat yang diberikan oleh pemohon adalah benar.

................................................                                     ...............................................
Tanda tangan dan Cop Rasmi                                                   (Tarikh)
(Naib Canselor/ Rektor/ Presiden/ Ketua 				
Eksekutif** atau wakil yang dilantik untuk 	
menjalankan tugasnya***/Pemangku) Pengerusi,  Majlis Profesor Negara

*  	Tanda tangan pemohon tidak diwajibkan sekiranya dicalonkan
** 	Bagi permohonan Naib Canselor/ Rektor/ Presiden/ Ketua Eksekutif pengesahan hendaklah dibuat  oleh Pengerusi atau ahli Lembaga Pengarah Universiti
*** 	Sertakan surat penurunan kuasa daripada Naib Canselor/Rektor/Presiden/Ketua Eksekutif kepada wakil (Sekiranya berkaitan)

	
Permohonan perlu dialamatkan dan dihantar kepada: 

Ketua Pengarah
Jabatan Pengajian Tinggi
Kementerian Pengajian Tinggi
Aras 3 Blok E9, Parcel E, Presint 1
Pusat Pentadbiran Kerajaan Persekutuan
62505 Putrajaya

(U.P.: Urus Setia Anugerah Akademik Negara 2010)

UNTUK KEGUNAAN URUS SETIA
Borang diisi dengan lengkap :		YA	     ()		TIDAK		()